一位骨肿瘤患者手术“零输血”的背后
作者:王丽   来自:人民日报社《民生周刊》  时间:2021-6-15   文章点击率:  栏目点击率:

    2021年6月14日是第18个世界献血者日,世界卫生组织发布活动口号“献血,让世界继续跳动”。

    安全血液和血液制品及其输注是保健和公共卫生的一个重要方面。它们每天可以拯救数百万人的生命,改善许多患者的健康状况和生活质量。

    医务人员更深知血液对患者的重要性。除了身体力行参加义务献血,他们,还在工作中努力探索,缓解临床用血短缺……

    “他的病变进展很快,压迫脊髓,已经造成下肢无力,再拖下去很快会瘫痪。”

     这是北京大学第三医院(以下简称北医三院)骨科主任医师韦峰看到许先生所有病例资料后说的第一句话。

    许先生,33岁,来自河北,是一位骨母细胞瘤患者,其中胸椎第1至第3椎体已被肿瘤细胞侵蚀,需要尽快手术切除。

    近期,受多种因素影响,北京市血库医疗用血严重不足,一些需要输血的非急诊手术患者难以按计划手术。然而,对于部分需要手术治疗的肿瘤患者,如果手术推迟过久,一旦肿瘤转移扩散,也就失去手术治疗的机会。北医三院骨科韦峰主任医师为许先生实施了“零输血”手术治疗。术后6天,许先生恢复良好顺利出院。

    近年来,北医三院高度重视临床用血管理工作,不断强化安全、科学、合理用血理念,通过持续改进临床用血管理制度,把临床用血纳入绩效考核,鼓励临床技术创新与转化减少出血和节约用血,满足了临床患者救治的用血需求,保障了医疗安全质量。

“时间就是生命,手术治疗迫在眉睫”

    3个月前,许先生出现双侧下肢麻木、无力,走路像是踩在棉花上,而且颈背部疼痛难忍,在当地医院就诊,检查发现他的胸椎1-3节段被可疑病变侵蚀破坏,并有向邻近节段蔓延趋势。

    由于许先生的胸椎累及节段太多、手术难度大,他辗转多家医院,最终来到北医三院找到了脊柱肿瘤专家韦峰教授。

    经过穿刺活检,许先生被确诊为骨母细胞瘤。“他的病变进展很快,压迫脊髓,已经造成下肢无力,再拖下去很快会瘫痪。”在韦峰看来,如果不尽快手术切除,肿瘤持续生长,就会出现肺转移等潜在的恶变倾向,错失手术机会。

     时间就是生命,手术治疗迫在眉睫。

    韦峰全面评估了许先生的病情特点,认为他的病变是原发于脊柱且是单发性肿瘤,整体切除胸椎第1至第3椎体是当前最理想的治疗方法。住院后,北医三院脊柱肿瘤MDT团队为许先生进行了全面术前检查和评估,制定了详尽的手术方案。

    然而,由于许先生胸椎病变累及的解剖部位特殊,手术预计失血量为2500mL,受临床用血短缺影响,如何解决血源问题成为一道坎?
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“零输血”诊疗,为手术治疗保驾护航

    作为北医三院输血科主任,张晓卿把每一滴血都看成是“宝贝”。

    然而,无论何时,急诊抢救、产科病人、危重病人和儿科用血都是“第一位”。为了节约血液资源,在医院临床用血管理制度的框架下,张晓卿带着团队建立起临床用血质量管理体系,制订临床用血储备计划,根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血,保障血液库存量与应急库存量之间的平衡。

    对于像许先生这样急需备血的非急诊手术患者,北医三院除异体输血外,还有自体血回输诊疗模式。

    自体血回输有储存式自体输血、回收式自体输血和稀释式自体输血三种形式。许先生是肿瘤患者,术野中的血液有可能被肿瘤细胞污染,不适合回收式自体输血。基于临床和实验室的研究经验,以骨科为例,副主任田耘等专家长期倡导,护理部协调住院管理中心,积极沟通、参与,符合一定条件的患者术前可在门诊采一定量的自体血,即储存式自体输血的方法,进而达到尽早手术、不输或少输异体血的双重目的。

一位骨肿瘤患者手术“零输血”的背后


    术前,在不影响许先生身体机能的前提下,北医三院输血科采用储存式自体输血方法,在门诊为其分两次采血共计800mL,可是对于预计失血量为2500mL的许先生来说,这800mL血液无法满足手术需求。

    对于近1700mL血液缺口,麻醉科团队提出,将自体血小板分离技术联合等容性血液稀释技术用于许先生的手术中。

    “这个联合性技术在心外科用的多,但在肿瘤领域还没广泛开展,它类似于稀释式自体输血”。麻醉科副主任医师许川雅表示,该技术主要是在患者麻醉后、手术主要出血阶段开始前,抽取患者一定量的自身血液,利用自体血小板分离技术,分离出富血小板血浆和浓缩红细胞,保存备用;同时输入等容量的胶体液补充血容量,使血液适度稀释,降低红细胞比容,减少术中血液有形成分丢失。最后,再将富血小板血浆和浓缩红细胞回输给患者。

    解决了血源问题,手术如期进行。为减少术中出血,手术前一天,介入血管外科副主任医师韩金涛,为许先生实施了肿瘤周围血管栓塞术。

转变着力点,缓解临床缺血难题

一位骨肿瘤患者手术“零输血”的背后

    按照原定计划,历经11个小时,许先生的手术顺利完成。

一位骨肿瘤患者手术“零输血”的背后

    当日,麻醉科团队使用自体血小板分离技术联合等容性血液稀释举措,为许先生采集自体红细胞悬液770mL,富血小板血浆940mL,共计1710mL。根据患者手术野出血量和渗血情况,补充术前自体分离的红细胞悬液和富血小板血浆,并先后输注了术前门诊预储存的800mL红细胞,整个住院治疗期间,未使用异体血。术后6天,许先生恢复良好顺利出院。

一位骨肿瘤患者手术“零输血”的背后

    十余年来,北医三院手术科室医生,在输血科、麻醉科、护理部等密切配合下,不断优化自体血回输等血液保护及输血方法,努力摸索“零输血”模式。“我喜欢北医三院创新和干事儿的氛围,遇到难处有好多点子可以参考、借鉴,还能很快落地”,韦峰说“这次多科室合作解决患者的血源就是个例子”。

    回顾救治过程,许先生的“零输血”手术治疗得益于医院在三个方面综合施策。一方面建章立制、持续改进。在日常工作中,医院把落实各项用血制度和绩效考核挂钩,医务人员将合理用血作为医疗工作的一项原则去坚守,使这项工作高效落地;目前,医院自体血回输占总输血量近一半。另一方面,医院连续多年通过开展节约用血宣传活动、合理用血知识培训,组织全体医务人员展开自愿无偿献血等举措,强化合理科学用血理念。更为重要的是,鼓励临床技术创新与转化,减少出血和节约用血,保障医疗安全。

    血液是生命和健康之源。谈及如何在更广泛的范围内缓解临床用血短缺问题,作为几乎天天与血液打交道的一线医务人员,全国人大代表、北医三院骨科刘忠军教授关于提倡术中自体血回输等议案,也得到了相关部门的积极回应。特别是近两年,刘忠军教授在全国两会提交议案,呼吁放宽自愿无偿献血年龄限制,将年龄由18周岁-55周岁,改为18周岁-65周岁的健康公民,以扩充采血来源;设立专项基金加大对手术中自体血回输技术的研究,节省宝贵的血源,使更多病人成为新成果的受益者。